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Ist die spanische Gesundheit auf eine Verhärtung der Pandemie vorbereitet?

Es ist nicht die gleiche “Verhärtung der Pandemie” aufgrund der Zunahme von Infektionen als aufgrund schwerwiegender Fälle. Eine höhere Infektionsrate erfordert mehr Ressourcen für die Grundversorgung und die öffentliche Gesundheit, mehr Aufwand für die Nachverfolgung von Kontakten und viele Tests. Ein höheres Gewicht schwerwiegender Fälle erfordert mehr Krankenhausressourcen, Krankenhausbetten und Intensivpflege, Beatmungsgeräte und Intensivärzte.

Die Frage könnte wie folgt umformuliert werden: Bis zu welchem ​​Grad der Verhärtung der Pandemie könnten wir uns stellen, ohne dass das Gesundheitssystem zusammenbricht? Dies führt uns dazu, die Plastizität unserer Gesundheit, ihre Fähigkeit, kurzfristig zu wachsen und sich neu zu organisieren, zu untersuchen. Es führt uns auch dazu, die Engpässe bei der Verfügbarkeit von Versorgungsgütern (Medikamente, PSA), strukturellen Ressourcen (Betten, Betten auf Intensivstationen, Beatmungsgeräten), Humanressourcen (Angehörige der Gesundheitsberufe) und organisatorischen Faktoren zu analysieren.

Ist das spanische Gesundheitssystem auf eine Verhärtung der Pandemie vorbereitet? Die kurzen Antworten auf diese Frage lauten: 1) mehr als im Februar; 2) ungleich nach autonomen Gemeinschaften; 3) nach dem Verhalten der Bevölkerung.

Besser vorbereitet als im Februar

Im Februar war das spanische Gesundheitssystem nicht auf eine Pandemie dieser Schwere vorbereitet. Wir hatten 2003 keine SARS-Bedrohung erlitten und hatten im Gegensatz zu den Ländern, in denen SARS aufgetreten war, keine Notfallpläne und waren nicht mit persönlicher Schutzausrüstung ausgestattet. Darüber hinaus trugen ihre Bevölkerungsgruppen seit mehr als einem Jahrzehnt fast routinemäßig Masken.

In Spanien war die Erfahrung eher umgekehrt. Das “Kommen des Wolfes” von Influenza A war gescheitert, und einige Monate zuvor mussten Tonnen des antiviralen Tamiflu und anderer abgelaufener Medikamente zerstört werden. Darüber hinaus deuteten Nachrichten aus China im Januar und Anfang Februar darauf hin, dass die neue Viruserkrankung nur die Grippe war.

Andere zukunftsorientiertere europäische Länder wie Deutschland verfügten auch ohne vorherige Epidemien über strategische Reserven an persönlicher Schutzausrüstung und Zugang zu anderen Ressourcen, die bereits in den ersten Märzwochen sehr knapp werden sollten, wie z. B. kommerzielle Kits für Diagnose durch PCR oder Tupfer.

Erschwerend kommt hinzu, dass in Spanien die öffentliche Gesundheitsstruktur sehr schwach war. Im Jahr 2018 wurden nur 799 Millionen Euro an öffentlichen Gesundheitsausgaben (1,1% der Gesamtausgaben) für die öffentliche Gesundheit bereitgestellt, und das allgemeine Gesetz über die öffentliche Gesundheit wurde nicht durch Verordnung entwickelt. Die gesamte institutionelle Architektur des Landes mit 17 regionalen Gesundheitsdiensten zur Verwaltung des Systems und einem Interterritorialrat, der als parteipolitische Waffe eingesetzt wurde, war eindeutig gestört. Darüber hinaus litt die Grundversorgung unter einer eigenen chronischen Krise.

Offensichtlich sind wir heute besser vorbereitet. Die Kommission für den sozialen und wirtschaftlichen Wiederaufbau des Abgeordnetenkongresses hat ihre Stellungnahme Anfang Juli 2020 gebilligt. Sie enthält eine Bestimmung zu Notfallplänen für die Katastrophenvorsorge dieser und anderer Art sowie strategische Versorgungsreserven. Darüber hinaus stellen die Rettungsfonds finanzielle Mittel bereit, um den Überwachungsbedarf zu decken und das Gesundheitsnetzwerk, die öffentlichen Gesundheitsstrukturen, die Tracker, IFEMAS und Noahs Kassen zu stärken.

Andererseits haben die Gesundheitszentren in den schlimmsten Monaten der ersten Welle neue Technologien wie die Telemedizin neu organisiert und eingeführt – diesbezüglich wurden in zwei Monaten mehr Fortschritte erzielt als in den vergangenen Jahrzehnten. Neue Wege der Zusammenarbeit zwischen Fachgebieten und Berufen wurden ebenfalls neu definiert. Die wissenschaftlichen Gesellschaften auf der Intensivstation einigten sich bereits in den ersten Wochen der COVID-19-Krise auf klare Aktionsprotokolle, die sie gemeinsam in wissenschaftlichen Fachzeitschriften veröffentlichten.

Humanressourcen

Die Humanressourcen des Gesundheitssystems sind das wichtigste Kapital. Während der ersten Welle waren einige Angehörige der Gesundheitsberufe überfordert, während andere ohne Aufgaben blieben, da die Gesundheitsversorgung ohne COVID-19 drastisch reduziert wurde. Teilweise aus Gründen des Angebots – der Notwendigkeit, Betten verfügbar zu halten, falls sich die Epidemie verschlimmert – aber auch aufgrund der Nachfrage – der Angst der Bevölkerung vor einer Infektion.

In den schlimmsten Wochen der Pandemie war die Krankenhausbelegung mit Ausnahme von Madrid und einigen anderen Orten geringer als je zuvor. Der Bedarf an mehr Fachleuten und vielseitiger wurde deutlich. Es wurden dringend Plätze angerufen, aber es gab keine Ärzte oder Krankenschwestern auf dem Markt. Bereits in den ersten Tagen der Haft wurde die Verordnung SND / 232/2020 vom 15. März veröffentlicht, die die Einstellung von Fachkräften und die Anforderungen dafür flexibler machte.

Die Europäische Kommission hat ihrerseits diese beiden Probleme mit Einzelbestimmungen angegangen. Der erste am 7. Mai, bei dem die erforderlichen Akkreditierungen für die Einstellung von Angehörigen der Gesundheitsberufe etwas nachlassen. Und die zweite, die zwischen August und Dezember 2020 Kurse für die Schulung kritischer COVID-19-Patienten für rund 10.000 Ärzte und Krankenschwestern aus mindestens 1.000 Krankenhäusern in allen europäischen Ländern organisiert.

Ungleichmäßig von autonomen Gemeinschaften vorbereitet

Die Vorbereitung ist in beiden Autonomen Gemeinschaften nicht gleich und hat auch nicht die Virulenz des Angriffs. Diejenigen mit besseren und besser koordinierten Mechanismen im Bereich der öffentlichen Gesundheit und einer starken Grundversorgung waren und sind besser vorbereitet. Darüber hinaus stellt sich nicht die Frage, ob das Gesundheitssystem ausreichend vorbereitet ist. Es muss auch geprüft werden, ob es mit den übrigen Teilen dieses großen Puzzles und insbesondere mit der Sozial- und Gesundheitsfürsorge koordiniert ist. Da die Vorbereitung des Systems auch erfordert, dass die Familien- und Gemeinschaftsmedizin das C (für die Gemeinschaft) wiedererlangt und ältere Menschen in Wohnheimen betreut.

Es darf nicht vergessen werden, dass die erste Welle in Spanien aufgrund der enormen Zahl von Todesfällen in Wohnheimen so tödlich war. Die Koordinierung des Sozial- und Gesundheitssystems mit der Gesundheit, insbesondere mit der Grundversorgung, ist von wesentlicher Bedeutung. Wir sind jetzt besser vorbereitet: Es wird ein systematisches Screening von Bewohnern und Arbeitnehmern durchgeführt, Protokolle werden befolgt und der Grund für das sogenannte Frühlings-Fiasko wird bewertet. Erwähnenswert ist die jüngste Bewertung der häuslichen Pflege in Navarra.

Die Abbildung zeigt die Zuweisungen von Hausärzten durch Autonome Gemeinschaften im Jahr 2018 (letztes Jahr mit Informationen im Informationssystem für die Grundversorgung des Gesundheitsministeriums) und die Änderung seit 2010. Auf der horizontalen Achse stellen wir die Anzahl der einzelnen Gesundheitskarten dar ( TSI), dh die Anzahl der Patienten pro Hausarzt im Jahr 2018 und vertikal die prozentuale Verringerung dieses Verhältnisses seit 2010.

Die CCAA links in der Abbildung sind besser vorbereitet, und die oben genannten haben in den letzten Jahren ihre Ausstattung verbessert. Während das Baskenland, die Extremadura, Kastilien und León, Galizien und Navarra über gute Stiftungen verfügen und ihre Ressourcen verbessert haben, zeichnen sich die Balearen, Ceuta, Melilla und Madrid durch ihre geringen Stiftungen und ihre Verschlechterung seit 2010 aus.

Ausstattung von Hausärzten durch CCAA.
Autor zur Verfügung gestellt

Laut dem Informationssystem für die Grundversorgung gibt es in Madrid 252 Hausärzte mit mehr als 2.000 zugewiesenen Gesundheitskarten, und die Hälfte (1824) hat zwischen 1.500 und 2.000 Gesundheitskarten. Bei einer Verschlechterung der Epidemie wie der von Madrid, Aragon oder Navarra muss die Grundversorgung eine enorme Gesundheitsbelastung für die Erkennung und klinische Nachverfolgung von Fällen übernehmen, die in den Autonomen Gemeinschaften mit wenigen Fachleuten sehr schwierig oder unmöglich sein wird in denen sich die Grundversorgung verschlechtert hat.

Verhalten der Bevölkerung

Die Inzidenz (neue Fälle von COVID-19) bestimmt nur bis zu einem gewissen Grad den Einsatz von Krankenhausressourcen und deren eventuellen Zusammenbruch. Zwischen den beiden vermittelt sich das Verhalten der Bevölkerung, das nicht homogen ist. Der große Unterschied zwischen der ersten und der zweiten Welle, unter der wir leiden, besteht darin, dass während der ersten Welle der Prozentsatz der Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten, und die Todesrate viel höher waren, da die am stärksten gefährdeten Personen nicht wirksam vor Risiken geschützt waren.

Neben offiziellen diskriminierenden Maßnahmen wie dem Verbot der Bewohner von Sozialzentren, auf die Straße zu gehen (Verordnung SND / 380/2020 vom 30. April), haben in Spanien viele ältere Menschen gelernt, sich durch vorbeugende Isolation zu schützen Sie sind fast freiwillige Hausarrest. Wenn das Altersprofil der in der zweiten Welle Infizierten wie in der ersten Welle gewesen wäre, wären die Krankenhäuser in einigen Gemeinden bereits im August zusammengebrochen.

Die Plastizität des Gesundheitssystems

Die erste Welle zeigte uns eine unbekannte Plastizität des Gesundheitssystems, dessen strukturelle Ressourcen rasch wachsen konnten. Das IFEMA-Feldkrankenhaus war 40 Tage geöffnet und behandelte fast 4.000 COVID-Patienten. Die kritischen Betten im Land stiegen von 4.446 vor Beginn der Epidemie auf 7.930 in nur zwei Monaten.

Diese offensichtliche Plastizität umfasst verschiedene Definitionen des Intensivpflegebettes. Von den strengsten, zu denen nur Betten gehören, die sich auf Intensivstationen befinden und von deren Personal abhängig sind, bis zu den lockersten, zu denen auch Betten für die postoperative Überwachung, die Koronarversorgung und Schlaganfalleinheiten gehören.

Kritische Betten wurden für COVID-19-Patienten außerhalb der Intensivstationen eingerichtet, und Beatmungsgeräte, von denen einige national entworfen und hergestellt wurden, wurden in Notaufnahmen und in Krankenhausanlagen installiert. Das spanische Gesundheitssystem hatte im Jahr 2018 (letztes Jahr mit Daten im Specialized Care Information System) 2.765 Intensivärzte, die vertraglich mit Krankenhäusern verbunden waren, 668 Mitarbeiter und 733 MIR in Ausbildung. Darüber hinaus befanden sich mehr als 10.000 Vertragsärzte oder Mitarbeiter in der Notaufnahme. Dank der Flexibilität konnten einige der anderen Spezialisten die Behandlung von COVID-19-Patienten erlernen und unterstützen.

Laut dem Bericht des Gesundheitsministeriums wurden am 10. Oktober 2020 1.585 Patienten auf der Intensivstation aufgenommen, drei autonome Gemeinschaften sind zu über 30% besetzt (Madrid, Aragón und Castilla León) und durchschnittlich zu 18% Intensivbetten auf dem Land. Es gibt noch Raum für eine Verschlechterung der Pandemie, ohne dass das System zusammenbricht, obwohl renommierte Epidemiologen die Daten zur Belegung von Intensivbetten in Madrid in Frage gestellt haben.

Leider erlauben öffentliche Daten zur Nutzung von Intensivstationen in Spanien keine Bewertung des Kollapsrisikos wie in anderen Ländern (siehe beispielsweise den Bericht der BIOCOMSC-Gruppe vom 10. Oktober).

Wie weit kann das Gesundheitssystem wachsen, um einer Verschlechterung der Epidemie zu begegnen? Möglicherweise könnten in den in der ersten Welle am stärksten betroffenen Gebieten (Madrid, einige Gebiete Kataloniens) die strukturellen Ressourcen mindestens so stark erhöht werden wie damals. Vor allem aber würde eine bessere Kenntnis des therapeutischen Managements der Krankheit und die Ausbildung von Fachleuten dazu führen, dass diese Ressourcen effizienter genutzt werden.

Obwohl die Schlüssel zur Vermeidung eines Zusammenbruchs offensichtlich darin bestehen, die Infektionsrate zu verlangsamen und die am stärksten gefährdeten Personen zu schützen.

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