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Ist das die Lösung für COVID-19?

“Wir haben eine einfache Botschaft für alle Länder: Test, Test, Test.” Der berühmte Satz wurde am 16. März von Tedros Adhanom, dem Generaldirektor der WHO, ausgesprochen, als es weltweit kaum 6.500 Todesfälle durch COVID-19 gab. Heute, da wir uns der Million Toten gefährlich nähern, wissen wir, dass sich diese Botschaft nicht als so „einfach“ herausgestellt hat, wie Adhanom es versprochen hat.

Die Tests sind komplex

Die Komplexität der Tests in COVID-19 ist offensichtlich. Vielfalt von Tests mit unterschiedlicher Fähigkeit, zur korrekten Entscheidungsfindung beizutragen, dh mit unterschiedlichen diagnostischen Erträgen (auch innerhalb derselben Testfamilien), mit unterschiedlichen Indikationen und komplexen Interpretationen, die teilweise von den Merkmalen und abhängen die Expositionshistorie des Kandidaten. Hinzu kommen die Unstimmigkeiten darüber, wer und wann jeder der möglichen Tests durchgeführt werden soll.

Natürlich scheint die Komplexität der Tests in diesem Stadium der Pandemie ein kleines Problem zu sein, wenn wir die Verwirrung berücksichtigen, die durch die Teststrategien entsteht, die verschiedene Länder (und in Spanien verschiedene Gemeinschaften) verwenden.

In Spanien und außerhalb Spaniens gibt es viele, die ohne wissenschaftliche Grundlage (und in den meisten Fällen ohne zu wissen, was sie sagen) über Beweise sprechen. Sie postulieren sogar – oder führen in ihren jeweiligen Bereichen durch – „massive“ Tests mit dem einen oder anderen Test oder fordern Tests „an der Quelle“ als Lösung für alle unsere Krankheiten. Das, wenn sie keine Isolate aufziehen wollen, weil ein Test negativ war.

Verwirrtheit. Und die allgemeinen Medien, die anscheinend nicht verstehen können, dass der Nutzen diagnostischer Tests von dem verwendeten Test abhängt, von wem er verwendet wird und wann er verwendet wird, tragen erheblich zur Verwirrung bei.

Interpretation der Tests, bei denen das Vorhandensein des Virus festgestellt wird

Grundsätzlich gibt es zwei Arten von Tests. Erstens diejenigen, die das Vorhandensein des Virus (oder einiger seiner Bestandteile) in nasopharyngealen, oropharyngealen Exsudaten oder Speichel nachweisen, wie PCR- oder Antigentests (obwohl letztere in Europa zumindest noch nicht ausreichend verfügbar sind) diagnostische Validität für die klinische Praxis).

Ein positives Ergebnis in diesen Tests (selbst mit vielen Nuancen aufgrund des Vorhandenseins falsch negativer und positiver Ergebnisse für Virusreste ohne Infektionskapazität) kann so interpretiert werden, dass diese Person (ob symptomatisch, präsymptomatisch oder asymptomatisch) zu diesem Zeitpunkt infiziert ist. Und in diesem Moment hat es die Fähigkeit, andere Menschen zu infizieren. Es muss isoliert und seine engen Kontakte gezogen und isoliert werden.

Ein negatives Ergebnis ist schwieriger (viel, viel schwieriger) zu interpretieren. Die Empfindlichkeit der PCR liegt bei etwa 70% (sie wird bei 70% der zu diesem Zeitpunkt infizierten Personen positiv getestet). Und dies bedeutet, dass es falsch negative Ergebnisse gibt, dh Menschen mit COVID, die bei der PCR negative Ergebnisse liefern. Viel mehr, wenn der Test vor 5 Tagen nach der Infektion durchgeführt wird, wenn sich der Patient noch in der Inkubationsphase befindet.

In jedem Fall ist diese Art von Test trotz seiner vielen Mängel das wesentliche Instrument für die Diagnose von COVID-19 und für Isolationsentscheidungen.

Interpretation von Tests zum Nachweis von Antikörpern gegen das Virus

Zweitens haben wir die Tests, die die Antikörper gegen SARS-CoV-2 nachweisen, die Menschen, die sich in einem fortgeschrittenen Stadium der Krankheit befinden oder die sie bereits hatten, erzeugt haben. Bei Antikörpertests werden Blutproben verwendet, keine Exsudate oder Speichel. Und sie können im Labor (unter Verwendung ausreichend empfindlicher und spezifischer ELISA- oder Chemilumineszenztechniken) oder durch Lateral-Flow-Techniken durchgeführt werden.

Letztere werden im Volksmund als Schnelltests bezeichnet (verwirrend, da Antigen-Tests auch „Schnelltests“ sind). Und es stellt sich heraus, dass seine Sensitivität und Spezifität, wenn bekannt (Hersteller haben versucht, unabhängige Validierungsstudien zu vereiteln), viel geringer ist. In einer systematischen Überprüfung boten sie eine mittlere Sensitivität von 66%, die für die verschiedenen kommerziellen Kits immer noch sehr unterschiedlich ist und in vielen Fällen Validierungsstudien enthält.

Obwohl dies von jedem kommerziellen Kit abhängt, können diese Tests im Wesentlichen zwei Arten von Antikörpern nachweisen: IgM, die ab dem zehnten Tag nach der Infektion positiv werden und nach etwa 3-4 Wochen verschwinden; und IgGs, die noch später positiv werden, aber über Monate bestehen bleiben und auf eine frühere Infektion und möglicherweise Immunität hinweisen. Die Immunität ist noch unbekannt: Wir wissen nicht, wie lange und verschiedene Fälle von Reinfektion bei Menschen mit zirkulierendem IgG beschrieben wurden.

Antikörpertests sind bei der Durchführung serologischer Studien wertvoll und können in einigen Fällen Klinikern helfen, den Zeitpunkt der Entwicklung eines bestimmten Patienten zu bestimmen. Sie sind jedoch nicht nützlich für die Diagnose, für das Screening, für Isolierungsentscheidungen oder für die Durchführung einer PCR bei Menschen mit Antikörpern (selbst wenn es sich um IgM handelt).

Wie man die Ergebnisse interpretiert (und wann man sie isoliert)

Sensitivität (Fähigkeit, kranke Menschen als positiv zu identifizieren) und Spezifität (Fähigkeit, gesunde Menschen als negativ zu identifizieren) sind Merkmale jedes Tests. Obwohl sie auch in derselben Familie erheblich variieren können.

Für die PCR werden eine mittlere Sensitivität von 70% und eine Spezifität von 95% berücksichtigt. Aber – und dies ist für die Beurteilung diagnostischer Tests von wesentlicher Bedeutung – die Interpretation eines Ergebnisses hängt von der Wahrscheinlichkeit ab, dass der Patient vor Durchführung des Tests krank war, und von der Prävalenz der Krankheit in der Bevölkerung, in der wir durchführen Tests.

Nehmen wir einen Patienten mit Symptomen von COVID-19 und einer suggestiven Lungenradiologie an. Ihre Chance auf COVID-19 könnte über 90% liegen (von 100 Patienten wie diesen haben 90 COVID und 10 nicht). Ein PCR-Typ-Test, der für diesen Patienten geeignet ist, bestätigt das Vorhandensein einer Krankheit (99% der Positiven haben COVID-19). 27 der 90 Patienten haben jedoch ein negatives Ergebnis, wie die folgende Tabelle zeigt.

Ein negativer Test schließt die Krankheit nicht aus (74% der Negative haben COVID), daher müssen alle Patienten mit Symptomen, unabhängig vom Testergebnis, immer isoliert und ihre Kontakte verfolgt und isoliert werden.

Nehmen wir nun einen engen Kontakt dieses asymptomatischen Patienten zum Zeitpunkt einer PCR an. Ihre Chance auf COVID-19 könnte bei 33% liegen (ein Drittel der engen Kontakte entwickelt die Krankheit). Unter diesen Umständen wird eine positive PCR weiterhin das Vorhandensein einer Krankheit bestätigen (88% der Positiven haben COVID), aber 14% der Personen mit einem negativen Test haben auch COVID (Tabelle 2).

Der Anteil ist hoch genug, um alle Kontakte zu isolieren, auch wenn sie asymptomatisch sind und unabhängig vom Testergebnis (selbst wenn man weiß, dass die meisten Negative die Krankheit nicht entwickeln). Dies ist eine der wesentlichen Strategien zur Bekämpfung der Epidemie. Wenn die Identifizierung von Kontakten oder deren Isolierung fehlschlägt, wird die Übertragung weiter zunehmen.

Screening in der Allgemeinbevölkerung, würde es helfen?

Das Screening in der Allgemeinbevölkerung (oder in den sogenannten “at source” -Tests) ist eine ganz andere Situation als die vorherigen. Es sind Menschen ohne Symptome, die keinen engen Kontakt zu Patienten hatten. Selbst an Orten mit hoher Inzidenz wie derzeit in Madrid gibt es kaum kranke Menschen. Im Fall von Madrid kommen auf 100.000 Einwohner pro Woche etwa 340 Menschen; unter 0,35%, obwohl zur Vermeidung von Personenfraktionen eine Prävalenz von 1% angenommen wird.

In diesem Fall würden pro 100.000 untersuchten Personen 5.600 positiv getestet, aber nur 700 von ihnen wären wirklich positiv. Während weitere 4.900 (falsch positive) ohne die Krankheit isoliert würden.

Andererseits würden 300 Patienten (falsch negative) nicht isoliert (Tabelle 3). In diesem Fall ist der sogenannte negative Vorhersagewert hoch, da die überwiegende Mehrheit (99,7%) der negativ getesteten Personen nicht an der Krankheit leidet. Aber es wird Menschen mit falsch negativen Ergebnissen geben, die nach der Infektion glauben, dass sie nicht infiziert sind und zu ihrer Übertragung beitragen.

Bei der derzeitigen Prävalenz in Spanien von viel weniger als 1% müssen die Ergebnisse wahlloser Tests (in Bevölkerungsgruppen, bei Lehrern usw.) noch schlechter ausfallen und große Mengen an falsch positiven Ergebnissen erzeugen, während ein wesentlicher Teil der Erkennung durch Tests entgeht von ansteckenden Patienten. Wieder Verwirrung.

Wenn die Übertragung so hoch war, dass ein Bevölkerungsscreening sinnvoll war, sollten wir die Tests überspringen und direkt zur allgemeinen Sperrung übergehen.

Andererseits ist jedes Bevölkerungsscreening eine Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit, die eine umfassende Planung mit klaren Zielen, den erforderlichen materiellen und persönlichen Ressourcen und einer vorherigen Bewertung erfordert, aus der hervorgeht, dass die erwarteten Ergebnisse im Hinblick auf die Gesundheits- und Krankheitskontrolle erzielt werden Pandemien sind günstig genug für die getätigten Investitionen.

Die Leichtfertigkeit, mit der der eine und der andere Interventionen dieser Art vorschlagen, zeigt eine Verantwortungslosigkeit, die nur durch die Seltenheit erklärt werden kann, mit der echte Rechenschaftspflicht in allen sozialen Bereichen praktiziert wird.

Verwirrung ist teuer

Verwirrung ist nicht frei. Es verursacht Unbehagen (gereizte Patienten, die sich zur falschen Zeit sauer bei ihren Hausärzten über den unangemessenen Test beschweren), Unsicherheit (Warteschlangen von Personen, die einen Test durchführen, dessen Ergebnis niemand vernünftig interpretieren kann), Abfall (Ressourcen, die ohne Wertschöpfung verwendet werden), geringe Qualität Pflege (Verzögerungen bei Tests, die wirklich nützlich sind), mehr Infektionen (falsch negative Ergebnisse, die nicht isoliert sind) und wirtschaftliche Verluste für Familien (falsch positive Ergebnisse, die isoliert werden müssen).

Die Verwendung von Diagnosetests ist kompliziert genug. Es ist besser, es nicht mehr durch Unwissenheit oder Populismus zu erschweren.

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